Gerinnungshemmer: Was ist zu beachten?

Einige Erkrankungen werden mit Arzneimitteln behandelt, die gerinnungshemmend und blutverdünnend wirken. Tatsächlich machen diese Wirkstoffe das Blut nicht wirklich dünner, aber sie sorgen dafür, dass keine Blutgerinnsel entstehen und das Risiko für Gefäßverschlüsse sinkt. Die Blutgerinnung ist für Menschen lebensschützend. Bei Verletzung reagiert der Körper blitzschnell mit der Gerinnungskaskade. Diese mündet in einem Blutpfropf zum Wundverschluss und stellt sicher, dass es nicht zum gefährlichen Blutverlust kommt. Solche Gerinnsel können aber auch unbemerkt im Innern der Gefäße entstehen, zum Beispiel wenn sie atherosklerotisch vorgeschädigt sind. Dann drohen Schlaganfall, Lungenembolie oder Herzinfarkt. Patienten mit Gefäßerkrankungen oder einem erhöhten Risiko dafür erhalten deshalb zur Prophylaxe oder zur Therapie Gerinnungshemmer. Behandelt werden auch Menschen, die gefährdet sind, dass sich im Herzen selber ein Gerinnsel bildet. Das kann bei einer künstlichen Herzklappe der Fall sein oder bei Vorhofflimmern, einer besonderen Form von Herzrhythmusstörung.

 

Gerinnungshemmer – wie sie wirken

Arzneistoffe, die die Blutgerinnung hemmen, werden nach ihrer Wirkweise in verschiedene Gruppen aufgeteilt.

Thrombozytenaggregationshemmer: Diese verhindern die Verklumpung der Blutplättchen (Thrombozyten). Dazu gehört Acetylsalicylsäure, besser unter ASS bekannt, Clopidogrel und Prasugrel beispielhaft genannt. Sie werden oral, also über den Mund eingenommen und haben auch nach Absetzen noch bis zu einer Woche eine gerinnungshemmende Wirkung. Sollte eine Operation geplant sein, müssen diese Medikamente rechtzeitig abgesetzt werden, damit es bei dem Eingriff nicht zu unerwünschten Blutungen kommt. Wer Thrombozytenaggregationshemmer einnimmt, sollte wissen, dass auch bei kleinen Wunden stärkere Blutungen möglich sind und der Wundverschluss erst etwas verzögert einsetzt.

Heparine: Diese werden standardmäßig nach Operationen zur Thromboseprophylaxe eingesetzt. Sie werden entweder unter die Haut oder in die Vene gespritzt. Sie wirken nach Injektion sehr rasch und haben deshalb ihren Stellenwert in der Akutbehandlung. Die meisten Patienten bevorzugen zudem Tabletten. Auch dies ist ein Grund dafür, dass Heparine nicht dauerhaft eingesetzt werden.

Orale Antikoagulanzien: Die dritte Gruppe der Gerinnungshemmer sind die oralen Antikoagulanzien. Sie blockieren die Bildung oder die Wirkung verschiedener Gerinnungsfaktoren und unterbrechen so an unterschiedlichen Stellen die Gerinnungskaskade. Der Klassiker ist Phenprocoumon – unter dem Handelsnamen „Marcumar“ weitläufig bekannt. Phenprocoumon und Warfarin sind Gegenspieler von Vitamin K, das bei der Gerinnung eine wichtige Rolle spielt. Sie sorgen so dafür, dass in der Leber weniger Gerinnungsfaktoren produziert werden. Erst nach mehreren Tagen ist ihre Wirkung vollständig vorhanden, wenn die zuvor im Blut zirkulierten Gerinnungsfaktoren abgebaut sind.

Wie stark Phenprocoumon die Gerinnung hemmt, hängt von der Dosierung und den individuellen Voraussetzungen des Patienten ab. Auch die Zufuhr von stark variierenden Mengen Vitamin K über die Ernährung hat Einfluss auf die Wirkung. Nahrungsmittel mit hohem Vitamin-K-Gehalt sind Kohlgemüse wie Brokkoli, Wirsing oder Grünkohl. Aber auch in Rind- oder Schweinefleisch ist viel Vitamin K enthalten. Eine Ernährungsumstellung ist nicht nötig. Die Dosis des Medikamentes wird so ausgewählt, dass der INR-Wert – der Messwert für die Gerinnung des Blutes – im Zielbereich liegt (s. Kasten). Problematisch ist es nur, wenn sich jemand beispielsweise drei Tage lang von Brokkoli ernährt und dann wieder absolut Vitamin-K-arm. Extreme Schwankungen sollten vermieden werden. Auch große Mengen Alkohol können die Wirkung von Gerinnungshemmern verstärken. Ab und zu einmal ein Glas Bier oder Wein sind aber erlaubt. Wegen dieser verschiedenen Einflüsse kann der INR-Wert immer wieder schwanken, deshalb müssen die Gerinnungswerte unter der Therapie regelmäßig überprüft werden. Entweder wird der INR-Wert selbst kontrolliert oder durch den Arzt. Sollte es zu einer größeren Blutung unter Phenprocoumon kommen, ist Vitamin K das Gegengift, das dann die Blutgerinnung beschleunigt.

Nicht-Vitamin-K-hemmende Antikoagulanzien (NOAK): Seit einigen Jahren sind vier orale Nicht-Vitamin-K-hemmende Antikoagulanzien (NOAK) auf den Markt gekommen: Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban. Sie hemmen direkt bestimmte Gerinnungsfaktoren, wirken bereits wenige Stunden nach der Einnahme und haben keine Langzeitwirkung nach Absetzen. Besonders der letzte Aspekt ist ein großer Vorteil im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten. So werden diese Arzneimittel meistens nur ein bis zwei Tage vor einer Operation abgesetzt. Für die Patienten ist es sehr angenehm, dass die Gerinnungswerte nicht überwacht werden müssen, wenn sie dosismäßig einmal korrekt eingestellt wurden. Die Zufuhr von Vitamin K spielt hier keine Rolle.

 

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Wie bei Phenprocoumon gibt es eine Reihe von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Einige Antibiotika oder Herzmedikamente bei Rhythmusstörungen können zum Beispiel zu einer Wirkverstärkung der Gerinnungshemmer und damit zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen. Vorsicht gilt übrigens auch bei der Kombination mit anderen Arzneimitteln, die ebenfalls ein erhöhtes Blutungsrisiko haben. Das sind zum Beispiel einige Antidepressiva – wie Venlafaxin, Citalopram oder Sertralin – und Schmerzmittel wie Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und ASS. Dies betrifft auch Medikamente, die in der Apotheke frei erhältlich sind, zum Beispiel gegen Kopfschmerz oder Erkältung. Auch pflanzliche Präparate mit Ginseng, Johanniskraut oder Ginkgo können die Blutungsneigung möglicherweise erhöhen.

Sicher sind Patienten und Angehörige, wenn sie bei einer Neuverordnung von Medikamenten den vollständigen Medikationsplan in der Apotheke oder beim Hausarzt auf wichtige Wechselwirkungen überprüfen lassen. Außerdem sollten sie einen Notfallpass „Blutungsgefährdeter Patient“ besitzen, den sie bei Ärzten und Apothekern vorzeigen. Darin werden auch der Behandlungsgrund, die Dosierung und die Begleitmedikation dokumentiert. Verhaltenshinweise für den Notfall helfen, Komplikationen zu vermeiden. Menschen, die Blutverdünner einnehmen, kennen blaue Flecke, Nasenbluten oder harmlose Mikroblutungen an den Augengefäßen. Dies ist in der Regel harmlos. Meistens entstehen diese leichten Blutungen durch Druck oder Stoß im Alltag. In der Regel ist hier kein Handlungsbedarf. Vorsicht ist aber geboten, wenn die Blutergüsse ungewöhnlich groß sind, es einen Verdacht auf innere Blutungen gibt oder der Patient schwarzen Teerstuhl absetzt (typisch bei einem Magengeschwür). Dann muss der Arzt die Ursache klären und möglicherweise das Medikament absetzen oder die Dosierung der Blutgerinnungshemmer anpassen.

Auf die richtige Einnahme kommt es an

Generell gilt, dass die Therapie nicht vom Patienten selbstständig verändert oder abgesetzt werden darf. Sonst riskiert ein Risikopatient nämlich einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall. Die NOAK wirken nur, wenn sie auch regelmäßig täglich eingenommen werden. Üblicherweise werden sie ein- bis zweimal täglich geschluckt. Auf die richtige Einnahme ist zu achten. Rivaroxaban wird zum Beispiel mit oder nach dem Essen deutlich besser vom Körper aufgenommen. Wird eine Einnahme vergessen, sollte die Dosis nachgenommen werden. Eine Ausnahme ist, wenn die Zeit bis zur nächsten Einnahme kürzer ist als die Zeit vom ursprünglichen Einnahmezeitpunkt. Wenn versehentlich die doppelte Dosis eingenommen wird, wird bei zweimal täglicher Einnahme die nächste Dosis ausgelassen, bei einmal täglicher Einnahme nicht. Bei der Umstellung eines Patienten von Phenprocoumon auf ein NOAK kann in Abhängigkeit vom INR-Wert, in der Regel unter 2,0, die Behandlung mit einem NOAK begonnen werden. Dazu sollte der Arzt den jeweiligen Wirkstoff nach den individuellen Bedingungen des Patienten auswählen (Vorerkrankungen, Leber- und Nierenfunktion, sonstige Medikamente).