Achtung, Rückstufung!

Die seit Wochen andauernde Diskussion über Einsparmöglichkeiten in der Pflegeversicherung hat zur Folge, dass die Pflegekassen spürbar häufiger Wiederholungsbegutachtungen anordnen. Das ist zumindest in meiner täglichen Beratungsarbeit festzustellen.

Diese Überprüfung des Pflegegrades führt nicht selten zu einer Rückstufung, im schlimmsten Fall zu einer Aberkennung der Pflegebedürftigkeit. Aber auch bei Höherstufungsanträgen, die man selbst gestellt hat, kann das Ganze nach hinten losgehen: Der Antrag wird nicht nur abgelehnt, es resultiert sogar ein geringerer Pflegegrad als vorher.

Der Brief, der alles verändert

Es fängt harmlos an: Ein Brief von der Pflegekasse flattert ins Haus. Darin steht etwas von „Wiederholungsbegutachtung“ oder „Überprüfung des Pflegegrades“. Kein Grund zur Sorge, denken viele. Schließlich hat sich ja nichts verbessert – im Gegenteil.

Doch dann kommt der Gutachter vom Medizinischen Dienst (MD), bleibt vielleicht nur eine halbe Stunde, stellt ein paar Fragen, notiert eifrig – und wenige Tage später kündigt die Kasse an, dass sie beabsichtige, den bestehenden Pflegegrad herabzusetzen. Die betroffene Person habe nun die Möglichkeit, sich dazu zu äußern.

Und die Angehörigen? Ein Gefühl zwischen Wut und Ohnmacht. Denn wer Tag für Tag miterlebt, wie sich ein Mensch kaum noch selbst versorgen kann, versteht beim besten Willen nicht, wie dieser plötzlich „weitgehend selbstständig“ sein soll – nur, weil er an diesem Tag vielleicht etwas fitter war.

Wenn Paragrafen den Alltag bewerten

Das System dahinter heißt SGB XI – das elfte Buch Sozialgesetzbuch. Klingt nach trockener Juristerei, ist aber für Millionen Pflegebedürftige Alltag. Darin steht genau, wie Pflegebedürftigkeit zu messen ist: in Punkten, Modulen, Kriterien.

Theoretisch ein faires System, praktisch aber ein Problem: Leben lässt sich eben oft nicht in Kästchen ankreuzen. Die Gutachter selbst stehen unter Zeitdruck: 45 bis 60 Minuten pro Besuch, hunderte Fälle im Monat. Da bleibt wenig Raum für Zwischentöne.

Rechtlich ist die Lage klar: Wer eine Rückstufung bekommt, hat einen Monat Zeit, Widerspruch einzulegen (§ 84 Sozialgerichtsgesetz). Wichtig: Maßgeblich ist nicht die Ankündigung einer Rückstufung, sondern immer der Bescheid.

Vorbereitung ist der beste Schutz

Laut MD entfallen rund 40 Prozent aller Begutachtungen auf „Begutachtungen bei bereits bestehenden Leistungsbezügen“. Der Report unterscheidet in seinen Auswertungen nicht strikt zwischen „Wiederholungsbegutachtung“ (also eine regelmäßige Nachprüfung eines bereits bestehenden Pflegegrades) und „Begutachtung im Rahmen eines Höherstufungsantrags“.

In jedem Fall sind es jährlich über eine Million Fälle, in denen es unliebsame Überraschungen geben kann. Doch was sollte man tun, um eine solche Situation zu vermeiden?

Ehrlich sein – auch über die schlechten Tage

Wenn der Gutachter fragt, ob man sich „allein anziehen“ könne, zählt ein „Ja“ als volle Punktzahl – selbst wenn es morgens zwei Stunden dauert und am Ende doch die Tochter helfen muss. Wenn jemand an einem „guten Tag“ lächelt und sich freundlich gibt, wirkt das im Gutachten schnell wie Selbstständigkeit. Dass es an anderen Tagen gar nicht geht, bleibt unerwähnt.

Viele Pflegebedürftige neigen dazu, ihre Situation schönzureden: „Ach, das geht schon.“ Oder: „Ich will ja nicht jammern.“ Doch beim Gutachten zählt Ehrlichkeit. Niemand erwartet Dramatik – aber wer die tatsächlichen Einschränkungen nicht anspricht, wird leicht unterschätzt. Und wer Pech hat, landet in der Statistik als „deutlich verbesserter Fall“.

Ein Pflegetagebuch ist oft Gold wert. Schreiben Sie auf, welche Unterstützung täglich nötig ist – vom Duschen bis zur Medikamenteneinnahme. So entsteht ein realistisches Bild, das den Eindruck eines „guten Tages“ relativiert.