Pflegegrad abgelehnt: Widerspruch gegen das MDK-Gutachten
Ob Ihr pflegebedürftiger Angehöriger Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung hat, bekommen Sie heraus, wenn Sie einen Antrag auf Feststellung eines Pflegegrades beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) stellen. Alles Wissenswerte dazu finden Sie in den beiden Beiträgen Pflegegrad beantragen: Erste Schritte (Teil 1) und Pflegegrad beantragen: So stellen Sie den Antrag auf Pflegegrad (Teil 2). Dort finden Sie auch eine Vorlage für einen Antrag als kostenlosen Download. Doch was können Sie tun, wenn Ihr Antrag auf den Pflegegrad abgelehnt wird?
Wie die Begutachtung durch die Pflegekasse abläuft
Nachdem die Pflegekasse Ihren Antrag erhalten hat, meldet sich der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder Medicproof (bei privat Versicherten) bei Ihnen, um einen Besuchstermin zu vereinbaren. Dieser Besuch dient dazu, die pflegebedürftige Person in ihrem Wohnumfeld zu begutachten. So kann man sicherer feststellen, wie selbstständig jemand noch ist und bei welchen Tätigkeiten Ihr Angehöriger Unterstützung braucht.
Tipp
Auf diesen Besuch sollten Sie sich vorbereiten und vorhandene medizinische Unterlagen bereithalten, wie zum Beispiel Arztbriefe, Therapieberichte, Krankenhausbefunde oder sozialmedizinische Gutachten.
Was Sie über den Pflegegrad-Bescheid wissen sollten
Das Gutachten wird an die Pflegekasse weitergeleitet, zusammen mit einer Empfehlung für den Pflegegrad. Sie bekommen dann innerhalb von 25 Tagen einen Leistungsbescheid und das Pflegegutachten zugeschickt. Die gesetzliche Frist dafür beträgt 5 Wochen ausgehend vom Posteingang bei der Pflegekasse. Falls die Kasse länger braucht, steht Ihnen eine Entschädigung von 70 Euro pro angefangener Woche Verzögerung zu.
Wird der Pflegegrad für Ihren Angehörigen genehmigt, werden die Leistungen rückwirkend bewilligt. Das heißt, Sie können damit rechnen, dass Pflegesachleistungen, Hilfsmittel, Pflegegeld etc., die vom Zeitpunkt der Antragstellung an nötig waren, entsprechend des Pflegegrades bezuschusst bzw. bezahlt werden.
Wie Sie Widerspruch gegen das MDK-Gutachten einlegen
Wenn Ihr Antrag auf den Pflegegrad abgelehnt wird, können Sie Widerspruch dagegen einlegen. Das gleiche gilt, falls der festgestellte Pflegegrad nicht dem entspricht, den Sie für angemessen halten.
Tipp
Das Gutachten ist immer eine Momentaufnahme. Wenn Ihr Angehöriger am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit war oder einen besonders rüstigen Eindruck vermitteln wollte, lassen Sie dies am besten in die Begründung des Widerspruchs einfließen.
Für den Widerspruch haben Sie 4 Wochen Zeit. Bereiten Sie ihn gut vor, damit Sie die passenden Argumente finden. Gehen Sie dabei am besten schrittweise vor:
1. Lesen Sie das Gutachten gut durch und prüfen Sie, ob alles korrekt dargestellt ist. Prüfen Sie dabei:
- Wurde der Grad der Selbstständigkeit richtig berechnet?
- Stimmt die Gewichtung der Punkte?
- Wurden die Punkte richtig addiert?
2. Fordern Sie aktuelle Arztberichte an, falls diese am Tag der ersten Begutachtung noch nicht vorlagen und legen Sie sie Ihrem Widerspruchsschreiben bei.
3. Nutzen Sie unseren Kurzcheck oder den Selbsteinschätzungsbogen im E-Book, um den Grad der Selbstständigkeit Ihres Angehörigen besser einschätzen zu können. Das kann eine gute Argumentationshilfe beim Verfassen des Widerspruchschreibens sein.
4. Lassen Sie sich in einem Pflegestützpunkt beraten oder bitten Sie den ambulanten Pflegedienst darum, Ihnen beim Widerspruch behilflich zu sein.
Das ist vor allem dann wichtig, wenn die Pflegegrade 4 oder 5 abgelehnt wurden, da für die Widerspruchsbegründung professionelle medizinische und pflegerische Kenntnisse gefragt sind.
5. Verfassen Sie den Widerspruch schriftlich.
Denken Sie daran, dass auch der Widerspruch von der pflegebedürftigen Person selbst oder ihrem gesetzlichen Betreuer unterschrieben werden muss.
Nutzen Sie diesen Musterbrief zum Widerspruch. Sie können ihn kostenlos herunterladen.
6. Versenden Sie den Widerspruch als Einschreiben mit Rückschein oder als Fax (heben Sie den Sendebericht auf!). Sie können den Widerspruch auch direkt in einer Geschäftsstelle der Pflegekasse abgeben. Notieren Sie sich dazu am besten das Datum und den Gesprächspartner.
Nach dem Widerspruch erstellt der MDK ein zweites Gutachten und gibt eine neue Pflegegrad-Empfehlung ab. Kommt dabei das gleiche heraus wie zuvor, haben Sie die Möglichkeit vor dem Sozialgericht gegen den Bescheid zu klagen. Wenn Sie überlegen, eine Klage einzureichen, empfiehlt sich zuvor ein Gespräch mit einem Pflegesachverständigen.
