Mundpflege bei Menschen mit geistiger Beeinträchtigung

Zähneputzen

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EEs ist gar nicht so einfach, unterstützende Mundpflege bei Familienangehörigen durchzuführen. Das zeigt die Erfahrung der Abteilung für Behindertenorientierte Zahnmedizin der Universität Witten/Herdecke regelmäßig. Dies gilt sowohl für pflegebedürftige Senioren als auch für Menschen mit geistiger Beeinträchtigung. Über die speziellen Anforderungen bei der unterstützenden Mundpflege von Menschen mit geistiger Beeinträchtigung im jüngeren und mittleren Alter wird aber nur selten berichtet.

In Deutschland leben ca. 4,1 Millionen Menschen mit einem anerkannten Pflegegrad. Die meisten Personen denken dabei an Menschen im Senioren-alter. Tatsächlich besteht die Gruppe der Menschen mit anerkanntem Pflegegrad nicht nur aus Senioren, sondern auch aus Personen im Kindes- und Jugendalter sowie aus Erwachsenen im jungen und mittleren Alter. Dabei handelt es sich meistens um Personen mit geistiger Beeinträchtigung und/oder Mehrfachbehinderung wie etwa dem Down-Syndrom, fragilem X-Syndrom, Angelman-Syndrom, Williams-Beuren-Syndrom und frühkindlichem Autismus.

Das Ausmaß dieser Beeinträchtigung kann von sehr leicht bis sehr schwer reichen. Bei einer Befragung von Angehörigen von Personen mit geistiger Beeinträchtigung und/oder Mehrfachbehinderung im Alter von einem bis ca. 55 Jahren der Abteilung für Behindertenorientierte Zahnmedizin, haben fast 70 Prozent der Befragten angegeben, dass ihr Familienangehöriger Unterstützung bei der Mundpflege benötigt.

Das Zähneputzen ist eine anspruchsvolle und komplizierte Tätigkeit. Selbst Kinder ohne geistige oder motorische Beeinträchtigung sind erst ab einem Alter von acht bis neun Jahren von ihrer Entwicklung her so weit, dass sie ihre Zähne allein in ausreichendem Maß putzen können. Das Ausmaß der unterstützenden Mundpflege muss auf den jeweiligen Einzelfall individuell abgestimmt werden. Dabei gilt, dass die Unterstützung so wenig wie möglich, aber doch so viel wie nötig erfolgen sollte. Ziel der unterstützenden Mundpflege ist die Gesunderhaltung der Mundschleimhäute, der Zähne und des Zahnbettes sowie die Vermeidung von Mundgeruch, sofern dieser durch unzureichende Mundpflege entsteht. Deshalb umfasst die Mundpflege nicht nur das reine Zähneputzen und die Reinigung von eventuell vorhandenen Prothesen, sondern auch die Reinigung der Zunge.

Auswirkungen einer unzureichenden Zahnpflege

Ohne regelmäßige Zahnpflege bildet sich auf einem Teil der Zahnoberflächen ein weicher Belag (Plaque), der sich nicht durch Umspülen mit Flüssigkeit entfernen lässt. Diese Beläge sind weiß wie die Zähne und deshalb für Laien schwer zu erkennen. Die Beläge enthalten Bakterien, die sich mithilfe von Nahrungsbestandteilen, die beim Kauen und Trinken in die Mundhöhle gelangen, vermehren.

Je länger diese Beläge nicht entfernt werden, desto mehr vermehren sich darin die Bakterien. Nach einigen Tagen ohne Entfernung des Belags ruft ein Teil der dort befindlichen Bakterien eine Zahnfleischentzündung (Gingivitis) hervor. Besteht diese chronisch über einen langen Zeitraum, kann sich daraus eine Zahnbetterkrankung (Parodontitis) entwickeln, die unbehandelt dazu führen kann, dass Zähne locker werden und in der Folge entfernt werden müssen.

Ein anderer Teil der in den Belägen lebenden Bakterien fängt nach und nach an, Säuren zu produzieren. Bleiben diese Beläge über mehrere Wochen bestehen, führt die regelmäßige Säurebildung der Bakterien zu einer Entkalkung an bestimmten Stellen der Zahnoberfläche. Wiederholt sich dieser Vorgang über Monate immer wieder, führt dieser Prozess zur Zerstörung von Zahnsubstanz (Karies). Stark begünstigt wird die Belagsbildung durch den Konsum von zuckerhaltigen Speisen und Getränken.

Die Zahnmedizin empfiehlt auf Grundlage vieler Studien, dass die Zähne vom Durchbruch des ersten Zahns an täglich zunächst einmal und ab dem Alter von zwei Jahren zweimal am Tag mit fluoridhaltiger Zahnpasta geputzt werden sollen. Das in den Zahnpasten enthaltene Fluorid sorgt dafür, dass die Zähne nicht so schnell von Säuren angegriffen werden, die einige Bakterienarten in den Zahnbelägen produzieren. Mithilfe des Putzens sollen die weichen Beläge auf den Zahnoberflächen möglichst vollständig entfernt werden.

Besonderheiten der Mundpflege bei Personen mit geistiger Beeinträchtigung

Im Rahmen der zahnmedizinischen Betreuung von Menschen mit geistiger Beeinträchtigung stellen wir immer wieder fest, dass Menschen mit geistiger Beeinträchtigung kaum in der Lage sind, die Zähne eigenständig in ausreichendem Maß zu reinigen.

Diese Personen haben dabei drei Probleme: 1. sie sind meistens nicht in der Lage, die Zahnbürste so zu kippen, zu drehen und in der Hand umzusetzen, dass alle Zahnbereiche gereinigt werden; 2. sie haben Schwierigkeiten, sich zu merken, welche Zähne sie schon geputzt haben und welche nicht; 3. sie haben nicht genügend Geduld und Ausdauer, um die Zähne zwei bis drei Minuten lang zu putzen.

Um die Mundpflege bei Jugendlichen und Erwachsenen mit geistiger Beeinträchtigung zu unterstützen, ist es zunächst wichtig, dass die Betreuungspersonen anwesend sind, wenn ihr Familienangehöriger die Zähne putzt. Die Hauptaufgabe besteht hier darin, dem Familienangehörigen Hinweise zu geben, falls er bestimmte Zahnbereiche noch nicht mit der Zahnbürste geputzt hat. Wenn man feststellt, dass der Familienangehörige dies trotz der Hinweise nicht umsetzen kann, sollte die Unterstützung erweitert werden.

Diese Erweiterung der Unterstützung besteht darin, dass die Betreuungsperson dem Familienangehörigen die Zähne nachputzt. Wenn eine sehr starke geistige Beeinträchtigung vorliegt und/oder eine Mehrfachbehinderung besteht, ist die betroffene Person meistens nicht in der Lage, auch nur einen Teil des Zähneputzens selbst zu erledigen. In diesen Fällen muss dann die Betreuungsperson das Zähneputzen vollständig übernehmen.

Die aktive Unterstützung beim Zähneputzen kann auf Hindernisse stoßen. Ein Teil der Menschen mit geistiger Beeinträchtigung hat nicht genügend Ausdauer, um das vollständige Zähneputzen zu akzeptieren. Die Betreuungsperson ist in der Regel mit der zahnmedizinischen Empfehlung groß geworden, dass alle Zähne zweimal pro Tag geputzt werden. Wenn sie das aus den angegebenen Gründen nicht umsetzen kann, reagiert sie oft unzufrieden und gestresst.

Diese Stimmung kann sich dann negativ auf die betreute Person übertragen und führt dazu, dass die Ablehnung beim unterstützenden Zähneputzen noch größer wird. In diesen Fällen ist es ratsam, dass unterstützende Zähneputzen zeitlich aufzuteilen, indem zum Beispiel die Oberkieferzähne morgens geputzt werden und die Unterkieferzähne abends. Es ist besser, abwechselnd einen Teil der Zähne gründlich und vollständig zu putzen als zu versuchen, alle Zähne nur kurzzeitig und unvollständig zu putzen. Dieses Vorgehen trägt entscheidend dazu bei, die Situation beim Zähneputzen zu entspannen.

Einige Menschen mit geistiger Beeinträchtigung lehnen Unterstützung beim Zähneputzen sogar vollständig ab. In diesen Fällen ist es die Aufgabe des betreuenden Zahnarztes, bei einer Kontrolluntersuchung den Patienten auf die unzureichende Mundpflege aufmerksam zu machen und zu versuchen, gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten und der Betreuungsperson einen Kompromiss zu finden. Dieser kann so aussehen, dass die Betreuungsperson abwechselnd an einem Tag gar keine Unterstützung leistet und am Tag danach das Zähneputzen übernimmt. Im Extremfall kann der Kompromiss sogar so aussehen, dass die Betreuungsperson das Zähneputzen nur einmal pro Woche übernimmt, aber dafür dann gründlich.

Ein weiteres Hindernis bei der unterstützenden Zahnpflege bei Menschen mit geistiger Beeinträchtigung kann im Bereich der Schneidezähne des Ober- und/oder Unterkiefers liegen. Ein großer Teil der Menschen mit geistiger Beeinträchtigung spannt die Ober- und/oder Unterlippe beim unterstützenden Zähneputzen so stark an, dass die Betreuungsperson die Außenflächen der Schneidezähne nicht mit der Zahnbürste erreicht und somit auch nicht putzen kann. Die Aufgabe des zahnärztlichen Teams ist es dann, den Betreuungspersonen zu zeigen, wie man die Unter- bzw. die Oberlippe so mit zwei Fingern anfasst, dass man sie abhalten kann und dass dann die Außenflächen der Schneidezähne geputzt werden können.

Personen, die mit einer Magensonde ernährt werden

Wird die betreute Person über eine Magensonde ernährt, führt das sehr häufig dazu, dass sich sehr viel Zahnstein auf der Zahnoberfläche vieler Zähne bildet. Verantwortlich hierfür sind mehrere Faktoren. Der Speichel enthält viele Mineralien, die sich zum Teil an den Zahnoberflächen ablagern. Bei regelmäßiger Kauaktivität und durch das Umspülen mit Getränken wird diese angelagerte Schicht immer wieder entfernt.

Wenn diese beiden Vorgänge wegen der Ernährung über eine Magensonde entfallen, wird die Mineralschicht auf den Zahnoberflächen nach und nach dicker, bis eine Schicht Zahnstein erkennbar wird. Verstärkt wird dieser Vorgang in manchen Fällen, weil einige betreuende Personen irrtümlich denken, dass die tägliche Zahnpflege bei Personen mit Ernährung über die Magensonde nur ab und zu erforderlich sei.

Eine starke Zahnsteinbildung kann dazu führen, dass der Zahnstein in dauerhaften Kontakt mit dem Zahnfleisch kommt und dass es dadurch zu einer Zahnfleischentzündung kommt. Besteht diese chronisch über einen langen Zeitraum, kann sich daraus eine Zahnbetterkrankung (Parodontitis) entwickeln, die unbehandelt dazu führen kann, dass Zähne locker werden und entfernt werden müssen.

Fehlende Kauaktivität und reduzierte Mundpflege haben zusätzlich noch die Nebenwirkung, dass die natürliche Reinigung der Zungenoberfläche durch Kauen und Schlucken von fester Nahrung unterbleibt. Die Zunge stellt eine besondere Form der Schleimhaut dar, weil die Oberfläche sehr zerklüftet ist. Die Schleimhäute im menschlichen Körper erneuern sich regelmäßig und im Laufe dieses Prozesses stirbt die oberflächliche Zellschicht der Schleimhäute ab. Diese Schicht wird durch die mechanische Beanspruchung beim Essen und Trinken entfernt.

Bleibt dies aus, bildet sich mit der Zeit vor allem auf der Zunge mit der zerklüfteten Oberfläche eine relativ dicke Schicht aus Zellresten. Dies wiederum begünstigt die Entstehung von Mundgeruch.
Deshalb lautet die zahnmedizinische Empfehlung für die Mundpflege bei betreuten Personen, die mit der Magensonde ernährt werden, dass einmal pro Tag die Zähne geputzt werden und dass zusätzlich ein- bis zweimal pro Woche die Zungenoberfläche mithilfe eines speziellen Zungenreinigers gereinigt wird. Außerdem sollte der Zahnstein in regelmäßigen Abständen in der Zahnarztpraxis entfernt werden.

Welche Zahnbürsten sollten verwendet werden?

Diese Frage lässt sich nicht allgemeingültig beantworten, weil es immer wieder auf den Einzelfall ankommt. Elektrische Schallzahnbürsten haben den Vorteil, dass die Putzbewegungen nicht so präzise wie mit der Handzahnbürste durchgeführt werden müssen. Im Alltag zeigt sich jedoch, dass ein Teil der Menschen mit geistiger Beeinträchtigung die Geräusche einer elektrischen Zahnbürste und erst recht der elektrischen Schallzahnbürste nicht erträgt und deshalb den Gebrauch dieser Art von Zahnbürsten ablehnt. Hinzu kommt, dass einige Menschen mit geistiger Beeinträchtigung beim unterstützenden Zähneputzen immer mal wieder auf die elektrische Zahnbürste beißen.

Dies wiederum führt dazu, dass die Motoren schnell defekt werden. Deshalb ist es in vielen Fällen sinnvoll, eine Handzahnbürste zu verwenden. Diese sollte so gewählt werden, dass der Bürstenkopf nicht zu groß ist und dass die Borsten weich oder mittelhart sind. Je nach Situation kann es sogar sinnvoll sein, zwei verschiedene Zahnbürsten mit unterschiedlicher Größe zu verwenden. Bei Personen, die eine unterstützende Zahnpflege ungern oder kaum akzeptieren, empfiehlt es sich auszuprobieren, ob sie mit einer Dreikopfzahnbürste zurechtkommen.

Ein nützliches Hilfsmittel bei der Zahnpflege sind Interdentalbürstchen oder Interdentalsticks, mit denen sich die Zahnzwischenräume besser reinigen lassen als mit herkömmlichen Zahnbürsten. Die Verwendung von Zahnseide ist kompliziert und kann nur bei sehr wenigen Personen mit geistiger Behinderung erfolgen.

Über die Autorin

Prof. Dr. Andreas Schulte hat den Lehrstuhl für Behindertenorientierte Zahnmedizin im Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der
Fakultät für Gesundheit an der Universität Witten/Herdecke inne.